Glaucomul

Trabeculectomia sau chirurgia glaucomului

Trabeculectomia este o procedură chirurgicală eficientă pentru tratamentul glaucomului. Această operație glaucom vizează scăderea presiunii intraoculare prin crearea unei noi căi de drenaj pentru fluidul ocular. Trabeculectomia este considerată o metodă standard în chirurgia glaucomului, oferind o opțiune viabilă pentru pacienții cu glaucom necontrolat prin terapia medicamentoasă. În acest articol, vom explora în detaliu ce este trabeculectomia și cum funcționează această intervenție chirurgicală în tratarea glaucomului.

Introducere

Glaucomul este un grup heterogen de afecțiuni oculare caracterizate prin afectarea nervului optic cu modificări structurale și funcționale ale acestuia. Este a doua cauză de orbire la nivel mondial produsă de afecțiuni oftalmologice la populația adultă (cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani), fiind în același timp prima cauză a cecității ireversibile. Caracteristica cea mai importantă a glaucomului este debutul lent și lipsa durerii, ceea ce duce la o diagnosticare tardivă.

Neuropatia optică glaucomatoasă are multiple etiologii și se caracterizează prin pierderea celulelor ganglionare retiniene și a axonilor acesteia.

Presiunea intraoculară crescută este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea glaucomului.

1. Clasificarea glaucoamelor

Se va face în primare și secundare, cu unghi deschis sau închis, congenitale sau ale adultului, criteriile de clasificare fiind:

Vârsta apariției
Gonioscopia
Biomicroscopia
Oftalmoscopia
Perimetria
Prezența pseudoexfolierii
A dispersiei pigmentare sau a neovaselor

2. Tratamentul glaucomului

Tratamentul antiglaucomatos va fi personalizat în funcție de stadiul bolii, de severitatea afectării funcționale și de vârsta pacientului. Scopul terapiei antiglaucomatoase este atingerea presiunii intraoculare țintă. Există mai multe modalități de tratare a glaucomului:

Terapia medicamentoasă

Agoniști adrenergici alfa 2 selectivi: Brimonidină

Beta blocante
beta1 neselective: Betaxolol
beta2 neselective: Timolol

Inhibitori de anhidrază carbonică
topici: Brinzolamidă și Dorzolamidă
sistemici: Acetazolamidă

Derivați de prostaglandină: Bimatoprost, Latanoprost, Travoprost, Tafluprost
– agenți hiperosmotici sistemici indicați în creșterea acută a tensiunii intraoculare: Manitol

Terapia laser

Iridotomie laser Nd:Yag

– Iridoplastie laser

– Trabeculoplastia

– Ciclofotocoagulare laser transsclerala micropulsată

Terapia chirurgicală

Chirurgia penetrantă: trabeculectomia și trabeculotomia

Chirurgia nepenetrantă: sclerectomia profundă

3. Trabeculectomia

Trabeculectomia este o intervenție chirurgicală penetratantă efectuată pentru a reduce presiunea intraoculară la pacienții cu glaucom. Modalitatea de reducere a presiunii intraoculare este prin crearea unei fistule protejate între părțile interioare ale ochiului (camera anterioară) și spatiul subconjunctival, formând o pernă de filtrare.

Rata de succes poate varia în funcție de tipul clinic al glaucomului. Astfel, glaucoamele care au cea mai bună rată de succes sunt: glaucomul primar cu unghi deschis, glaucomul primar cu unghi închis, sindromul de pseudoexfoliere, glaucomul pigmentar, recesiunea de unghi, pseudofachia. Iar glaucoamele cu cea mai slabă rată de reușită sunt: glaucomul neovasculat, glaucomul uveitic, glaucomul congenital și mai mult de 2 intervenții de filtrare nereușite.

Rata de success după trabeculectomia ce folosește antimetabliți intraoperator este de 74%, stabilizarea acuității vizuale este de 100% și aspectul stationar al câmpului vizual de 94%.

4. Indicații

Trabeculectomia este indicată ca tratament al glaucomului când terapia medicamentoasă și procedurile laser au eșuat în a ține sub control presiunea intraoculară. Alte indicații pentru efectuarea intervenției sunt:

– Când complianța pacientului la terapia medicamentoasă este scăzută sau reacțiile adverse sunt inacceptabile

– Dacă este necesară obținerea unei presiuni intraoculare țintă care ar fi imposibil de atins prin alte forme de terapie, la pacienți cu progresie rapidă a bolii

– Glaucom avansat cu tensiune intraoculară foarte mare la diagnosticare

5. Tehnica operatorie

Preoperator, pacientul este informat de pașii operatori, i se vor cere o serie de analize de sânge și se va stabili conduita terapeutică în cazul în care pacientul este sub tratament cronic cu medicamente anticoagulante sau antiagregante.

Procedura are loc în sala de operații. Anestezia poate fi locoregională, cu injecție parabulbară sau generală, în cazuri particulare (pacient necooperant sau copil).

Durata intervenției este de aproximativ 45-60 min.

Descrierea intervenției:

Ochiul va fi anesteziat, dezinfectat și acoperit cu un câmp steril. În timpul operației pacientul va simți mișcările medicului, dar nu va simți nicio durere. Pupila este în mioză. Se realizează un flap conjunctival în porțiunea superioară a ochiului cu baza la limbul corneo-scleral.

Se curăță țesutul episcleral și se cauterizează vasele sanguine. Se folosesc antimetaboliți (5 fluoro-uracil) sub flapul conjunctival, pentru a preveni fibrozarea pernei de filtrare și a avea o rată de succes mai mare și mai de lungă durată trabeculectomiei. Se realizează o trapă lamelară sclerală, apoi se practică trabeculectomia si iridotomia periferică. Se suturează trapa sclerală și apoiflapul conjunctivo-tenonian.

Ochiul se pansează și rămane așa până a doua zi când va fi primul consult postoperator.

6. Tratament postoperator

Tratamentul după trabeculectomie constă în instilații oculare cu antibiotic și antiinflamator timp de o lună și continuarea tratamentului cu steroizi locali până la 3 luni, cu scăderea progresivă a dozei.
Tratamentul cu cicloplegice se folosește în anumite cazuri speciale cum ar fi camera anterioară îngustă sau hipotonie oculară.

Postoperator se indică masaj la nivelul sclerei pentru a favoriza creșterea drenajului și a asigura permeabilitatea operației pentru formarea pernei de filtrare.
Îndepărtarea firelor se va face la 2 săptămâni postoperator, în cabinet, după prealabila instilare cu picături anestezice.
Se efectuează controale regulate la 4 zile, la o săptămână și la o lună postoperator sub tratamentul
aplicat, pentru a verifica procesul de vindecare și a monitoriza presiunea intraoculară.

În urma trabeculectomiei este posibil ca pacientul să rămână cu un număr mai mic de coliruri administrate pentru reducerea tensiunii intraoculare, sau, mai rar, fără a necesita administrarea niciunui colir antiglaucomatos.

Postoperator, unele activități precum înotul și sporturile, în general, ar trebui evitate.

Descoperiți mai multe informații valoroase despre oftalmologie și sănătatea ochilor vizionând materialele realizate de experți în domeniu de pe canalul nostru de YouTube.

[1] Tratat de Oftalmologie Marieta Dumitrache, Editura Universitară “Carol Davila ” București 2012
[2] Kanski’s clinical ophthalmology
[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11148811/

Oftalmologie Timisoara - Doctor oftalmolog Timisoara - Dr. Manuela Buzescu, Medic primar oftalmolog

Dr Buzescu Manuela Medic Primar Oftalmolog

- 13th iulie 2022